Als alles goed moet gaan...
Human Error
Wat zijn menselijke fouten?

Wat is een menselijke fout?

Menselijke fouten vallen vaak op omdat het meestal de actieve factor van een incident is. Het is echter nooit de enige oorzaak en het is aan te raden de overige (latente) oorzaken aan te pakken om herhaling te voorkomen. Mensen maken op elke 200 tot 20.000 handelingen een fout. Het aantal fouten is te reduceren, maar niet te elimineren. Alleen het escaleren van een fout is te voorkomen door een goed ingerichte werkwijze met ingebouwde barrières. Het is dan wel zaak te weten in welke situaties een mens een fout kan maken en wat de ernst van de gevolgen kunnen zijn.

Aandacht

Voor elk individu zijn motivatie, betrokkenheid en zich verantwoordelijk voelen de belangrijkste drijfveren om goed werk te leveren. Maar ook als dat op orde is, zijn er redenen waarom het toch fout kan gaan. Het lijkt of een mens meerdere dingen tegelijk kan doen (multi-tasking). Elke activiteit heeft echter een beetje aandacht nodig om goed te verlopen. Het overslaan van momenten van aandacht of het geven van te weinig aandacht leidt tot het maken van fouten (Zie het filmpje rechts).

Routine

Als je een activiteit regelmatig uitvoert wordt het 'routine'. De activiteit verloopt dan vrijwel geautomatiseerd. Routine maakt dat een activiteit snel en foutloos verloopt. Maar... hierbij worden controle momenten (barrières) vereenvoudigd. Als de omstandigheden op een gegeven moment veranderen kan het vervolgens onbewust fout gaan (klik voor youtube filmpje).

Aannames

In situaties waarbij we kunnen afgaan op kennis en ervaring komt een actie vaak tot stand door een onbewuste beoordeling en keuze. Het patroonherkenningsdeel van de hersenen beoordeelt de situatie en kiest een bijbehorende actie. Niet beschikbare informatie vul je daarbij in met aannames. Het meest gebruikte of het laatst gebruikte patroon heeft bovendien de voorkeur, ook als er meerdere interpretaties mogelijk zijn. "Jumping to conclusions" leidt daardoor niet alleen tot snelle actie, maar soms ook tot de verkeerde actie.

Lees verder over communicatie en teams...

 

Workshop Human Error

Wilt u binnen uw organisatie werken aan bewustwording en voorkomen van menselijke fouten? Neem contact op voor een in-company workshop van een halve dag.

Lees meer...


Definitie Menselijke fout

"Een menselijke fout is een mentale of fysieke actie, die niet het bedoelde resultaat oplevert, waarbij dit niet aan andere willekeurige invloeden is toe te schrijven."

Reason 1990


Aandacht

Kun je je aandacht erbij houden? Bekijk het filmpje en tel het aantal malen dat het witte team de bal doorspeelt.

Harry


Open workshops
Risicoanalyse met FMEA
Toepassen van Root Cause Analysis
Incidentanalyse met PRISMA

Software
Raadix software voor RCA/PRISMA/SIRE
RiskAssist software voor FMEA/HFMEA/SAFER

Gezondheidszorg
Incidentanalyse met PRISMA/SIRE
Handleiding PRISMA
Open workshop PRISMA
In-company workshop PRISMA
In-company workshop SIRE
In-company workshop HFMEA/SAFER

Root Cause Analysis (RCA)
Hadrion Root Cause Analysis
Handleiding Root Cause Analysis
Open workshop RCA
In-company workshop RCA

Risicoanalyse met FMEA
Toegepaste risicoanalyse
Handleiding: FMEA in 10 stappen
Open workshop FMEA
In-company workshop FMEA

Hadrion
Reekalf 10
7908 XG Hoogeveen
Nederland
Tel: +31 528 26 13 83
KvK: 61939994

Contact opnemen
Over Hadrion
Referenties
Verkoopvoorwaarden
Over Harry Draijer

Hadrion is de nieuwe naam van Heron Technologies