Waarom de incidentanalyse met PRISMA*?

Calamiteiten en incidenten in de gezondheidszorg waarbij patiënten gezondheidsschade oplopen, kunnen zowel ingrijpend zijn voor de patiënt of cliënt, als voor het betrokken behandelend en verplegend personeel. Tegelijk is elk incident of calamiteit een goede bron van informatie om lering uit te trekken. De bereidheid om te veranderen, is immers hoger als er een ernstige aanleiding voor is. De ernst van de aanleiding helpt om de weerstand tegen veranderen (verbeteren) te slechten.

Met de PRISMA methode bereik je het leereffect zo effectief mogelijk. PRISMA haalt de emotie en schuld uit het incident en richt de aandacht op het vinden van onderliggende oorzaken. De methode brengt technische, menselijke en organisatorische oorzaken in kaart. Het gaat dus niet om individueel falen, maar het vinden van gebreken in de hulpmiddelen, werkwijze en de organisatie.

Met de PRISMA methode wordt een visuele representatie gemaakt van het incident (de oorzakenboom). Het gaat daarbij om WAT er gebeurde en WAAROM het gebeurde. De vraag die de analyse beantwoordt is: Hoe kon de ongewenste situatie (het incident) ontstaan? Mogelijkheden voor verbetering komen aan het licht, door te kijken naar de oorzakelijke opbouw van een incident en het functioneren van barrières.

Hoe werkt PRISMA* in de praktijk?

Een PRISMA analyse start na een incident of calamiteit. Na een calamiteit is het verplicht een onderzoek uit te voeren en volgens PRISMA of SIRE aan de Inspectie Gezondheidszorg (IGJ) te rapporteren. Het onderzoek wordt uitgevoerd door een ad-hoc (onafhankelijk) onderzoeksteam. Het team maakt aan de hand van beschikbare gegevens en interviews een chronologische reconstructie.

Vervolgens legt het onderzoeksteam in een oorzakenboom het logische verband vast tussen het incident en de basisoorzaken. De basisoorzaken zijn de onderliggende oorzaken, die kunnen omgezet worden in aanbevelingen tot verbetering.

Geholpen door een classificatiemodel kunnen de resultaten van meerdere analyses gebruikt worden om patronen te ontdekken. Hiermee kunnen organisatiebreed verbeteringen worden onderbouwd.

Handleiding PRISMA*

De handleiding incidentanalyse met PRISMA geeft stapsgewijs weer hoe u een incidentanalyse in de gezondheidszorg kunt uitvoeren. De handleiding beschrijft de PRISMA methode en bevat tips over onderzoek, interviews, het opstellen van een oorzakenboom en classificatie.

De handleiding is gratis voor iedereen die werkzaam is in de gezondheidszorg.

*) PRISMA = Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis. PRISMA is een retrospectieve analyse methode voor (veiligheids)­incidenten in de gezondheidszorg